An einer Impfstoffstudie teilnehmen

Der Datenschutz: Der Schutz Ihrer persönlichen Daten und Ihrer Privatsphäre ist für uns besonders wichtig. Bitte beachten Sie unsere Datenschutzhinweis zur Patientendatenbank. Mit dem Absenden dieses Formulars erkläre ich mich mit der Verwendung meiner Daten gemäß dem Datenschutzhinweis für die Patientendatenbank einverstanden, insbesondere hinsichtlich Raucherstatus, Größe und Gewicht.

Persönliche Angaben: Um zu prüfen, ob Sie grundsätzlich für die Teilnahme an dieser Studie geeignet sind, helfen uns die vorstehenden freiwilligen Angaben. Mit dem Absenden dieses Formulars bestätige ich, dass die von mir eingegebenen Daten zur Überprüfung meiner grundsätzlichen Eignung für die Teilnahme an dieser Studie verwendet werden dürfen.

Einverständniserklärung: Nach Erhalt Ihrer Daten werden wir Sie telefonisch oder per E-Mail kontaktieren, um Ihre Eignung für die Teilnahme an dieser Studie zu prüfen und zu besprechen. Mit dem Absenden dieses Formulars erkläre ich mich widerruflich damit einverstanden, dass meine persönlichen Daten in die Patientendatenbank aufgenommen werden. Ich bin ferner damit einverstanden, dass die Rechtspersonen von Velocity Clinical Research mich telefonisch oder per E-Mail kontaktieren, um meine Eignung zur Teilnahme an dieser Studie zu prüfen und mit mir zu besprechen. Für den Fall, dass ich als Patient in Betracht gezogen werde, werden meine Daten von Velocity Clinical Research und/oder seinen Rechtspersonen gespeichert und verarbeitet (siehe Rechtspersonen von Velocity).