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Wenn Sie an einer klinischen Studie teilnehmen, können Sie nicht nur zur medizinischen Forschung beitragen, sondern auch:

  • Frühzeitig mehr über neue Medikamente erfahren, die gerade entwickelt werden
  • Kostenlose medizinische Untersuchungen im Rahmen der Studie erhalten
  • Eine Aufwandsentschädigung für Ihre Teilnahme bekommen (die Höhe variiert je nach Studie)

Was passiert nach Ihrer Anmeldung?

Sobald Sie Ihre Daten übermittelt haben, prüft ein Mitarbeiter von Velocity Ihre Angaben. Wir werden uns bei Ihnen melden, um mit Ihnen über diese oder andere passende Studien zu sprechen.

Wichtig: Sie sind zu nichts verpflichtet. Wir unterstützen Sie dabei, die Entscheidung zu treffen, die am besten zu Ihnen passt.

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Prescreening-Fragebogen

1. Haben Sie oder eine nahestehende Person möglicherweise Anzeichen einer Depression?
2. Wie lange dauert Ihre aktuelle depressive Episode?
3. Haben Sie in den letzten 30 Tagen Medikamente zur Behandlung Ihrer Depression eingenommen?
4. Wurden Sie in den letzten 2 Wochen psychotherapeutisch behandelt?
5. Wählen Sie Ihren bevorzugten Studienstandort:

Persönliche Informationen

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Ihr ungefähres Alter kann uns helfen, Ihre Eignung für die Studie zu bestimmen (Sie müssen mindestens 18 Jahre alt sein, um dieses Formular einzusenden).
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Datenschutz

Der Datenschutz: Der Schutz Ihrer persönlichen Daten und Ihrer Privatsphäre ist für uns besonders wichtig. Bitte beachten Sie unsere Datenschutzhinweis zur Patientendatenbank. Mit dem Absenden dieses Formulars erkläre ich mich mit der Verwendung meiner Daten gemäß dem Datenschutzhinweis für die Patientendatenbank einverstanden, insbesondere hinsichtlich Raucherstatus, Größe und Gewicht.

Persönliche Angaben: Um zu prüfen, ob Sie grundsätzlich für die Teilnahme an dieser Studie geeignet sind, helfen uns die vorstehenden freiwilligen Angaben. Mit dem Absenden dieses Formulars bestätige ich, dass die von mir eingegebenen Daten zur Überprüfung meiner grundsätzlichen Eignung für die Teilnahme an dieser Studie verwendet werden dürfen.

Einverständniserklärung: Nach Erhalt Ihrer Daten werden wir Sie telefonisch oder per E-Mail kontaktieren, um Ihre Eignung für die Teilnahme an dieser Studie zu prüfen und zu besprechen. Mit dem Absenden dieses Formulars erkläre ich mich widerruflich damit einverstanden, dass meine persönlichen Daten in die Patientendatenbank aufgenommen werden. Ich bin ferner damit einverstanden, dass die Rechtspersonen von Velocity Clinical Research mich telefonisch oder per E-Mail kontaktieren, um meine Eignung zur Teilnahme an dieser Studie zu prüfen und mit mir zu besprechen. Für den Fall, dass ich als Patient in Betracht gezogen werde, werden meine Daten von Velocity Clinical Research und/oder seinen Rechtspersonen gespeichert und verarbeitet (siehe Rechtspersonen von Velocity).

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